Anorektální porucha vyprazdňování (porucha mechaniky defekace),ODS

Chronická zácpa je velmi častým symptomem: již v 80. letech byl v USA zveřejněn roční počet návštěv lékaře čítající 2,5 milionů. Náklady na projímadla se již tehdy pohybovaly okolo 400 milionů dolarů. Ženy bývají postiženy zejména poruchami vyprazdňování výrazně častěji než muži. Chronická zácpa včetně k ní přiřazené poruchy mechaniky defekace vykazuje v USA prevalenci u 2% celkové populace. Rozložení poměru pohlaví muži : ženy činí zhruba 1 : 3. Incidence přitom v průběhu života stále stoupá a po 60. roce života dosahuje 30%.

Chronická zácpa se nyní definuje interdisciplinárně pomocí „Římských kritérií“ (Thompson).

Během posledních 12 měsíců musí být ve třech měsících splněna nejméně dvě nebo více z těchto kritérií:

Čtyři z výše uvedených kritérií se vztahují výlučně k poruchám vyprazdňování, což ozřejmuje jejich hodnotu. Kvůli odlišné etiologii, množství možností kombinací primárních i sekundárních změn, a různým léčebným alternativám je nezbytná obsáhlá diagnostika pro objasnění poruch vyprazdňování střeva. Cílená diferenciální léčba je možná pouze na základě přesného předléčebného objasnění. Vhodná diagnostika však navzdory moderním metodám není vždy bezproblémová, protože např. mnohé z vyšetřovacích možností nemohou napodobit defekaci v jejím přirozeném fyziologickém průběhu. Právě vyhodnocování poruchy funkce pánevního dna však v posledních 20 letech učinilo zásadní pokroky.

Defekace je složitý funkční proces, který začíná s naplněním rekta, kdy je vyvoláno nucení na stolici. Tím dochází k uvolnění vnitřního svěracího svalu, takže obsah střeva může vstoupit do horní části řitního kanálu. V této oblasti je možné posouzení jeho kvality (pevný, tekutý, ve formě plynu) a je možné se rozhodnout, zda bude prostřednictvím stažení vnějšího svěrače řitního proces defekace potlačen nebo zda dojde k vyprázdnění. V posledním případě se rektum napřímí, anorektální úhel se sníží a stolice se samostatně vyprázdní pomocí kontrakce rekta bez dalšího tlaku břicha .Obstruktivní funkční poruchy pánevního dna mívají velmi různorodé příčiny.

Pro problémy s vyprazdňováním jsou typické tyto specifikace: tupá tlaková bolest pánevního dna, pocit neúplného vyprázdnění, vyprazdňování pouze malých množství stolice po částech, digitální manipulace a časté, silné tlačení při defekaci.

Následující závěry se vztahují pouze k distálním úsekům zažívacího traktu – především na rektum a pánevní dno – a jejich cílem je tedy objasnit příčinu problémů s defekací. Navzdory četným, z části i velmi náročným diagnostickým metodám, které jsou pro objasnění zácpy k dispozici, má největší význam anamnéza spolu se základním proktologickým vyšetřením. Na počátku anamnézy by se měly pokládat obecné dotazy na dobu předchorobí (např. celkové životní návyky, výživové zásady, počet porodů, předchozí operace, užívaná léčiva apod.). Takto se získají nejen první odkazy na patologické zvyky, ale také se vytvoří první kontakt s pacientem. Ten je důležitý, protože pacienti se někdy ostýchají hovořit o problému, který je ve společnosti tabuizován. Pouze neexistuje-li mezi pacientem a lékařem žádná taková zábrana, může pacient popsat všechny potřebné podrobnosti svého problému.Při zjišťování anamnézy by ve středu zájmu měly stát stravovací návyky, abdominální problémy a především návyky související s defekací. Je nutné doptat se na údaje o častosti stolice, konzistenci stolice, nucení na stolici, průběhu vyprazdňování atd. Doporučuje se provádět standardizované dotazování pacienta např. pomocí definovaného dotazníku. Takto se minimalizuje nezachycení informací v závislosti na vyšetřujícím lékaři. Tato členění zajistí objektivní srovnatelnost charakteru zácpy v rámci skupiny pacientů, a umožní také srovnání před léčbou a po ní. Vedlejším přínosem je nejen průběžné srovnávání jednotlivých pacientů, ale také možnost srovnání výsledků různých klinik (Jorge et al.). Pro dosažení objektivního odstupňování obstipačních obtíží, na které si pacient stěžuje, se doporučuje použití obstipačního skóre. Skóre je výhodné především pro průběžnou kontrolu a posouzení účinnosti léčby (Agachan, Ewe). Právě ve vztahu k volbě léčby je možné směrodatné odlišení „pomalého průchodu“ od „poruchy mechaniky defekace“, obecné rozlišení je však často obtížné. Proto jsou nutná doplňková vyšetření pomocí přístrojů. Jako příklad je uvedeno obstipační skóre Kliniky v Clevelandu i vlastní skóre defekace

Z neúplného vyprázdnění i nadměrného, silného tlačení při defekaci vyskytujícího se v řádu mnoha let lze usoudit na překážku v oblasti pánevního dna, např. intususcepci, rektokélu, anismus aj. Mnoho pacientů primárně uvádí problémy se schopností udržet stolici nebo každodenní špinění stolice. Teprve při cíleném dotazování si uvědomí přítomnost zácpy trvající desetiletí. Základní proktologické vyšetření s prohlídkou, palpací, prokto-, rekto- a sigmoidEoskopií již může bezpochyby diagnostikovat mnohé patologické změny. Samozřejmě se nepátrá pouze po příčině zácpy, ale usiluje se o standardizované objasnění se zahrnutím všech patologických změn. V mnoha případech především u kombinovaných onemocnění ale takto diagnózu nelze jednoznačně stanovit, takže se stává nepostradatelným další vyšetření pomocí přístrojů (Johansson et al., Jorge et al., Müller-Lobeck et al.). Jednoduchá prohlídka pánevního dna začíná již kontrolou spodního prádla nebo vložky pro zjištění špinění stolice. Hledají se tyto patologické změny: vlhkost, anální ekzém, trhliny, anální prolaps, prolaps mukózy, zjevný prolaps rekta a jiné. Poté je pacient vyzván, aby zatlačil pánevní dno dolů: zde se posuzuje Descensus perinei .ventrální rektokéla, prolaps genitálií, cystokéla a prolaps rekta různého rozsahu. Stáhne-li pacient v přímé návaznosti celé svalstvo pánevního dna, lze již klinicky posoudit, v jakém rozsahu je možná aktivní kompenzace descensu perinei.

Palpací se vyšetřuje nejprve okolí řitního otvoru včetně kostrče, perinea a sedacích hrbolů. Smotkem vaty lze otestovat perianální citlivost i anokutánní reflex. Vyšetřující může opatrně zavést prst do řitního kanálu, přičemž již odpor vůči tomuto zavedení může být prvním odkazem na určité „stažení“ aparátu svěrače. Posuzují se napětí a délka okrouhlého svalu, defekty, změny anodermu, zubaté linie, distální mukózy rekta a střevní stěny. Někdy se podaří prstem nahmatat výrazné svraštění, distální zmnožení tkáně ve smyslu vinutí u distálního rekta. Na ventrální stěně lze v mnoha případech skrze stěnu rekta nahmatat enterokélu u velmi hlubokého Douglasova prostoru.Bimanuální palpací - transrektálně a transvaginálně - lze tuto domněnku u diagnózy potvrdit. Ventrální stěna rekta je právě u žen kvůli jejich anatomické situaci „slabinou“: oslabení pevnosti rektovaginálního septa se nejčastěji projevuje jako rektokéla, tj. prst při palpaci může tuto stěnu ve vagině dislokovat tak daleko, že se zadní stěna vaginy objeví v poševním vchodu .Dorsálně zde lze od vrcholu kostrče nahmatat svalový úpon M. puborectalis v klidu a při kontrakci. Podaří-li se takto zachytit aktivní funkce pánevního dna, mohou zase první náznaky poruch vyžadovat další diagnostiku: při kontrakci by se za normálního stavu měl zvýšit tlak v oblasti svalstva, což lze dobře nahmatat, při uvolnění pánevního dna by měl tonus značně povolit. Když se to u pacienta nepodaří, může se jednat o případ funkční poruchy mechaniky defekace. Cílem proktoskopie, rektoskopie a sigmoidoskopie je vizuální znázornění patologických změn. V prvé řadě se takto diagnostikují doprovodné změny: trhlina, píštěl, hemeroidy různé velikosti, fibromy, tumory, melanosis coli a zánětlivá onemocnění. Ve vztahu k objasnění zácpy však má funkční proktoskopie u této problematiky významnou hodnotu: během proktoskopie je pacient opakovaně vyzýván, aby tlačil pánevní dno směrem dolů (břišní lis). To se podobá situaci při defekaci. Vedle decsensu perinei se také zaměřujeme na různé formy prolapsu: vchlípení ventrální stěny rekta – jako plné stěny – nebo jako prolaps mukózy – může dosahovat až do horní části řitního kanálu, což odpovídá prolapsu 1. stupně; nebo může prolabovat do řitního kanálu, což se označuje jako prolaps rekta 2. stupně (segmentový nebo také cirkulární). To bývá mnohdy doprovázeno rektokélou. Při výhřezu až před řitní kanál se jedná o úplný prolaps (= prolaps 3. stupně = zjevný prolaps).

Anorektální manometrie má svou indikaci zejména u anální inkontinence, u poruchy mechaniky defekace však také. U chronické zácpy by měla manometrie jako méně invazivní metoda poskytnout první odkazy na poruchu mechaniky defekace. U megarekta lze změřit zvýšenou kapacitu rekta, zvýšenou poddajnost stěny rekta nebo zvýšené prahové hodnoty citlivosti. U extrémního případu zácpy s nahromaděním obrovských množství stolice v distálním tračníku a rektu dochází k trvalému uvolnění vnitřního svěrače řitního s následnou inkontinencí z přeplnění. Manometrie by u nízkého klidového tonusu ukázala chybějící uvolnění vnitřního svěrače. Ve většině případů je však klinický obraz natolik přesvědčivý, že tato další diagnostika není potřebná. V návaznosti na rektální palpaci může manometrie objasnit vědomou koordinaci pánevního dna: při stažení by měl tlak svěrače stoupnout, při tlačení naopak poklesnout. Obě funkce mohou být narušeny izolovaně. Když pacient svěrací sval vědomě uvolní, např. k defekaci, a přesto mimoděk – v důsledku narušení centrální koordinace – sevře veškeré svalstvo pánevního dna, stoupne pacientovi nevědomky tlak ve svěrači a vyprázdnění stolice je tak spíše ztíženo než umožněno. Následkem toho se pacient pomocí břišního lisu snaží křečovitě vyloučit alespoň malá množství stolice. Protože se jedná o poruchy chování, je možné se s nimi setkat častěji u dětí. Dá se účinně zahájit léčba pomocí behaviorální terapie ve smyslu operantního podmiňování např. prostřednictvím tréninku biofeedbacku. Tato „obstrukční porucha koordinace“ je tedy funkční poruchou mechaniky defekace, a je často špatně označována jako anismus. Funkční poruchu je nutné přísně rozlišovat od morfologicky-organické poruchy mechaniky defekace, např. od enterokély, rektokély, sigmoidokély nebo dorsální dysplazie svěrače. Pro rozeznání chybné koordinace je nutné vždy s jistotou vyloučit chybná situační posouzení. Doporučuje se kontrola podezřelých i jednoznačně patologických nálezů a provedení doplňkového neurologického vyšetření se zahrnutím EMG pánevního dna (Herold, Kuijpers, Miller).

Defekografie umožňuje radiologické znázornění dynamického průběhu defekace. Dnes využívá především konvenčních rentgenových příp. fluoroskopických snímků podpořených videotechnikou, nebo kinematografie. Speciálně vyvinutá vyšetřovací křesla umožní pacientovi i „psychicky přijatelný“ průběh vyšetření. Posouzení statických obrazů v klidu, při tlačení a stažení umožní stanovení anorektálního úhlu, úrovně pánevního dna i délky řitního kanálu. Tyto čistě metrické údaje mají pro každodenní klinickou rutinu menší význam. Patologické morfologické změny jako rektokéla, intususcepce, prolaps rekta a vyprázdnění rekta se posuzují dynamicky. Protože tato metodika umožňuje funkční i morfologické posouzení svalstva pánevního dna včetně rektosigmoidální oblasti, je porucha mechaniky defekace ideální indikací k provedení těchto vyšetření. Již primární statický obraz může znázornit různé patologické změny: rektokélu, ventrální prolaps rekta, intususcepci, zjevný prolaps rekta, sigmoidokélu a enterokélu. Rozhodné informace se však získají při dynamickém znázornění: zřetelné zvětšení rektokély při tlačení, neúplné vyprázdnění při defekaci, přesun vnitřního prolapsu na vnější, zjevný prolaps, komprese distálního rekta v důsledku sigmoidokély ve smyslu „syndromu slepé uličky“ s úplnou obstrukcí a tudíž blokádou únikového prostoru atd. Některé z uvedených změn lze znázornit více či méně dobře již pomocí klinického vyšetření. Defekografie poté tyto nálezy objektivně zajistí, dodatečně rozpozná nebo je správně znázorní v jejich plném rozsahu. Defekografie má při posuzování inkontinence sice podružný význam, avšak v mnoha případech umožní rozpoznat primární příčinu od sekundární inkontinence, např. u velké rektokély nebo obstrukční enterokély. Tak může být defekografie indikována i u inkontinentních pacientů při příslušném podezření v rámci základního proktologického vyšetření.Nevýhodou defekografie je, že změny ve středním, gynekologickém oddíle a v předním, urologickém oddíle pánevního dna znázorní pouze nedostatečně nebo je vůbec neznázorní. Právě komplexnost pánevního dna a souvislost všech orgánů, které se zde nachází, s jejich vzájemným vlivem se v uplynulých letech dostávala stále více do popředí zájmu interdisciplinární spolupráce. Proto má u této problematiky větší váhu dynamická viscerální cystografie pochvy, příp. ještě s doplňkovou peritoneografií, než defekografie. Na straně druhé představuje tato metoda mnohem větší zátěž, je invazivnější, nákladnější a její provádění je obtížnější. Vývoj dynamické tomografie pánevního dna pomocí magnetické rezonance zde znamená významné obohacení diagnostiky a je možné, že nahradí některé z konvenčních metod . Velkou výhodou magnetické rezonanční defekografie je synchronní znázornění všech pánevních orgánů i absence radiační zátěže. Zpravidla uplatňovaná vyšetřovací technika vleže dosahuje srovnatelných výsledků jako vyšetření vsedě pomocí otevřené magnetické rezonanční tomografie (Bielefeldt et al., Brühlmann et al., Goei, Johansson et al., Jorge et al., Kuijpers et al., Rühl et al., Siproudhis et al.).

Stanovení doby průchodu bylo popsáno již před více než 25 lety, avšak teprve v posledních 5 až 10 letech získalo obecný klinický význam při diferenciaci chronické zácpy. Používá se hlavně měření času průchodu tračníkem pomocí markerů nepropouštějících záření. Měří se oroanální doba průchodu, přičemž 90% této doby připadá na průchod tračníkem. Pomocí rentgenového obrazu je možné přiřadit překážku průchodu do oblasti celého tračníku, levého tračníku nebo pánevního dna s rektosigmoidem (= segmentové zachycení doby průchodu). Zpoždění průchodu o více než 72 hodin je nutné pokládat za patologické. Velmi praktickou a pro pacienta šetrnou metodou je podávání 10 markerů denně po dobu 6 nebo více dní zakončené přehledným rentgenovým snímkem břicha v den posledního přijetí markerů. Doba průchodu v hodinách se vypočte vynásobením počtu markerů číslem 2,4. V některých případech lze z rozdělení markerů zpětně vyvodit místo překážky průchodu. U poruchy mechaniky defekace by se markery měly shromažďovat převážně v distálním tračníku a rektu, zatímco při zácpě s pomalým průchodem jsou rozděleny v celém tračníku . Zkušenost však ukazuje, že kvůli překrývání obou onemocnění i nesprávně pozitivním a nesprávně negativním výsledkům nelze vždy dosáhnout jednoznačného přiřazení. Běžná doba průchodu především v žádném případě nevylučuje poruchu vyprazdňování. I při pravidelné každodenní defekaci může být její průběh velmi vážně postižen. Zatímco je transit time nepostradatelným při klasifikaci zácpy s pomalým průchodem, pro diferenciaci poruchy vyprazdňování má oproti jiným metodám podružný význam (Ewe, Kuijpers, Pemberton et al.).

Neboť celá řada ryze neurologických onemocnění vyvolává primárně nebo většinou sekundárně těžkou chronickou zácpu (Parkinsonova nemoc, svalová dystrofie, roztroušená skleróza, mozková mrtvice), je odborné neurologické vyšetření nanejvýš užitečné. Neurofyziologická diagnostika by měla vždy zahrnovat základní neurologické vyšetření, elektromyografii pánevního dna a příp. diagnostiku pudendálního nervu. Přístrojová diagnostika se přitom zaměřuje na diferenciaci poruchy mechaniky defekace. Neurologickou příčinou poruchy mechaniky defekace může být organické onemocnění (např. Hirschsprungova nemoc, myopatie vnitřního svěrače řitního) nebo funkční porucha (např. špatná koordinace, anismus, spasticita). V zásadě by se měly tyto poruchy diferencovat a také by se vždy mělo přihlížet k jednotlivým skupinám onemocnění. V minulosti se tato postižení mnohdy kvůli nedostatečné diagnostice zařazovala do jedné velké skupiny, což mělo za následek velká nedorozumění. V angloamerických zemích se celá skupina souhrnně označuje jako „neuvolnění puborektální oblasti“ (Nonrelaxation of the Puborectalis) nebo „anismus“:

Metodika je popsána v kapitole „Inkontinence“. Je důležité, aby nedocházelo k zveličování nálezů zkreslených v závislosti na podmínkách vyšetření, které se při „každodenních fyziologických podmínkách“ vůbec nevyskytují (chybné situační posouzení). Vyšetření jednovláknové EMG sice představují obohacení přesně kvantifikovatelného posouzení degenerace, k objasnění výše nastíněných onemocnění je však zbytečné. Velmi často nacházíme u pacientů s chronickou zácpou – především u poruchy složky defekace – odkazy na neurogenní poškození svalstva svěrače. Příčinou je většinou dlouhá léta trvající zatížení pudendálního nervu napínáním. Pro pacienta je v prvé řadě nevysvětlitelné, že zácpa poté vyústí ve zhoršující se inkontinenci – často souběžně s přetrvávající poruchou vyprazdňování v nezměněné podobě: pacient tedy stolici nemůže vyprázdnit, zároveň ji však nemůže ani zadržet, což je vskutku paradoxní situace.

Při PNTML se měří čas prodlevy po proximální stimulaci pudendálního nervu až do kontrakce vnějšího svěrače. Vyšetření se provádí u obou pudendálních nervů. Klinická hodnota těchto měření se nejpřesněji projeví u hlubokého descensu perinei. Ve srovnání s normální rychlostí vedení impulzu lze zjistit patologické prodloužení, které přesahuje dvojnásobek normy. Z toho poté vyplývá prohlubující se porucha kontinence při chybějící inervaci a následná hypotrofie svalstva svěrače. Příčinou hlubokého Descensu perinei je zase výrazná chronická porucha vyprazdňování, protože po silném tlačení při defekaci trvajícím v řádech let došlo k neuropatii pudendálního nervu (Athanasiadis et al., Delechnault et al., Jorge et al., Jost et al., Vernava et al.).

Endosonografie je jedním z vyšetřovacích postupů pro morfologické posouzení řitního kanálu. Vyškolený vyšetřující lékař posoudí stěnu rekta a okolní struktury – zde především jejich rozdílné vzájemné dynamické chování. Takto lze znázornit rektokélu, intususcepci i enterokélu pohyblivým obrazem v různých funkčních stavech pánevního dna. Předností pro pacienta je absence zátěže zářením. V některých případech lze tedy defekografii eventuálně nahradit transrektální endosonografií.

Pomocí velkoobjemového balónku umístěného v lumenu střeva je možné průběžně dynamicky zaznamenávat tonus střevní stěny. Barostat udržuje předem zvolený izobarický tlak a zaznamenávají se změny objemu balónku – jako míry tonusu stěny. Takto je možné zachytit trvalý tonus i fázické kontrakce, aniž by to narušovalo motilitu střeva v důsledku izovolumetrického tlaku balónku. Je smysluplné prostřednictvím samostatného snímače tlaku současně zaznamenávat manometrické změny tlaku. Dlouhodobá měření mohou ověřovat fyziologickou motilitu nalačno, před jídlem a po jídle, i vliv různých léčiv. Stejným způsobem se vyšetřují patologické vzorce motility u různých onemocnění: pacienti s poruchou mechaniky defekace vykazují mnohem méně fázických kontrakcí v sestupném tračníku a rektosigmoidu. U těžší chronické zácpy byla reflexní odpověď na běžné jídlo, na parasympatomimetika i na látky uvolňující hladkou svalovinu rovněž výrazně omezena. (O’Brien et al., Grotz et al.). Protože se tato diagnostika motility stále nachází na počátku svého rozvoje, využívá se v současnosti v několika málo centrech, převážně z vědeckého zájmu. Poruchu motility lze však na základě jiné diagnostiky posoudit pouze nepřímo, proto se očekává, že tyto nové metody diagnostiky i stanovování indikace nám v budoucnu budou velmi nápomocné.

Metoda, kterou popsal Shafik představuje jednoduché funkční vyšetření pro posouzení defekace. Měření odpovídá principu vyšetření uroflow v urologii. Po instilaci 1 litru vody nebo ještě lépe 200-300 ml „kaše z ovesných vloček“ pacient na záchodě vyprázdní rektum za použití měřiče průtoku, který pomocí optického měřícího zařízení provádí měření tak, že to pacient téměř nepostřehne. Snímače pro měření tlaku v rektu a močovém měchýři navíc současně ukazují intraabdominální a intrarektální tlak. Takto lze stanovit rozsah vyprázdnění za časovou jednotku: u poruchy koordinace trvá celé vyprázdnění podstatně déle. Případně může být několikrát přerušeno. Přesáhne-li přitom intravesikální tlak – jako míra intraabdominálního tlaku – opakovaně vysoce míru normálního rozsahu, naznačuje to zapojení břišního lisu pacientem k vyprázdnění. Instilovanou tekutinu nevyprázdní fyziologická kontrakce rekta, ale patologická reakce pacienta. Na základě průběhu křivek by mělo být možné rozlišení nečinnosti rekta (= chybějící propulze) a funkční obstrukce (= nedostatečné otevření). Protože tuto metodu provádí v Evropě dosud pouze několik center, není v současnosti ještě možné její vyhodnocení; výsledky, které zveřejnil Shafik nicméně ukazují vysokou relevanci pro rozlišování uvedených onemocnění. Simulace vyprazdňování střeva by případně mohla doplnit defekografii a stanovení doby průchodu gastrointestinálním traktem právě při diferenciaci poruchy motility.

S pomocí výše popsaných metod aplikujeme stupňovitý program diagnostiky obstrukční poruchy funkce pánevního dna v každodenních postupech:

U pacientů s funkčními poruchami pánevního dna je potřebná výběrová diagnostika, jejíž možností se musí využít až do jednoznačného stanovení diagnózy i jistého prokázání doprovodných onemocnění. Aby každý pacient nemusel absolvovat všechna vyšetření, lze u jasně stanovené diagnózy daného pacienta určit odpovídající léčbu kdykoliv v průběhu diagnostiky. Diagnostiku poruch vyprazdňování rekta však nelze vnímat jako izolovanou jednotku, musí být začleněna do obecného interdisciplinárního diagnostického konceptu pro objasnění chronické zácpy. Jednoduchá primární diagnostika v rukou každého lékaře (např. vyloučení stenózy příp. karcinomu, zácpa v důsledky nesprávné výživy, hrubé rozlišení mezi zácpou s pomalým průchodem a poruchou mechaniky defekace) vede k prvotnímu pokusu o konzervativní léčbu – po určitou dobu pomocí jednoduchých prostředků – nebo k další diagnostice pro vyloučení organických, internistických onemocnění (např. sekundární zácpa), kterou provádí gastroenterolog. Nezjistí-li se žádné organické vysvětlení uváděných obtíží a existuje-li podezření na poruchu vyprazdňování, indikuje se cílená diagnostika funkce pánevního dna. Teprve ta nakonec vede ke koloproktologicko-chirurgické léčbě. Protože chirurgická opatření bývají velmi dalekosáhlá, musí být indikace k operaci stanovena vždy velmi přísně: pouze po obsáhlé a dostačující předchozí diagnostice, při neexistenci alternativních možností léčby, nebo nedostatečné konzervativní léčbě a úměrně vysoké míře obtíží pacienta.

V zásadě platí: vždy primárně konzervativní (úprava stolice, výživové poradenství, pomůcky pro vyprazdňování jako čípky, klystýry, léčba základního onemocnění) a pouze při selhání léčby poté operativní. Léčba se zaměřuje na patologii představující příčinu obtíží. Většinou lze pomocí všeobecné konzervativní léčby dosáhnout zlepšení. V prvé řadě je potřeba dbát na dostatečný přísun vlákniny v množství min. 30-40 g (např. Mucofalk®) a příjem 2-3 litrů tekutin denně. Takto se bude tvořit sloupek stolice s měkčí konzistencí k získání alespoň nějakého podkladu pro reflexní vyprazdňování rekta. Při bezproblémovém průchodu tračníkem nemá smysl nasazování orálních projímadel. O to více by se mělo vyprazdňování stolice stimulovat pomocí čípků nebo klystýrů .U poruch koordinace (dysfunkce pánevního dna) je léčebnou volbou „přecvičení“ pomocí biofeedbacku. Pomocí vhodného senzoru se pacientovi opticky a nebo akusticky znázorňuje funkce jeho pánevního dna, a na základě operantního podmiňování se dosahuje změny funkce . Další uplatnění biofeedbacku nabízí anorektální trénink percepce. Cílem této léčby je snížení prahu vnímání rekta, tj. již při malém objemu stolice se vyvolá podnět k defekaci. Nepostradatelným předpokladem pro úspěch léčby je přesná znalost patofyziologických souvislostí a diferencované poučení pacienta. Tyto postupy se zprostředkovávají nepoměrně hůře než jednoduchý nácvik kontrakcí u anorektální inkontinence. Zatím se ambulantní léčba i nemocniční ošetření prokázaly jako rovnocenné. Neboť se jedná o „přeučení“ fyziologických postupů, je ve většině případů úspěch patrný již po několika výcvikových sezeních. Za povšimnutí stojí novější léčebná uplatnění biofeedbacku u morfologických změn (rektokéla a intususcepce) s dobrými léčebnými výsledky. Rektokéla je častou příčinou poruch vyprazdňování. Rektokély se vyskytují u 80% všech žen. Obtíže se objevují pouze u 30-70% (Mellgren, Sarles). Rektokéla se může vyskytnout izolovaně, ale většinou je doprovázena jinou patologií. To by mělo být zohledněno při stanovování indikace. Pouze v 10-20% lze příčiny poruch vyprazdňování vztáhnout k rektokéle. To se poté týká rektokél, které velikostí významně přesahují 2 cm. Při selhání konzervativní léčby existují možnosti vaginálního ubrání (posteriorní kolporafie), transperineálního ubrání s plastikou zdvihačů a transanálního ubrání. Poslední uvedený postup chirurgové upřednostňují nejvíce, protože se zároveň provádí resekce přebytečné mukózy. Asi i z tohoto důvodu mají výsledky léčby lepší tendence než u gynekologického zásahu (Arnold et al., Khubchandani et al.). Gynekologové upřednostňují transvaginální přístup a spojují tento zákrok s kolposuspenční plastikou močového měchýře – což je jednoznačným důkazem složitosti funkce pánevního dna! K léčbě poruchy vyprazdňování především u rektokély a intususcepce se u nás od roku 2005 používá technika STARR (Stapled TransAnal Rectal Resection). Teoreticky se jedná o další vývoj hemeriodopexe pomocí stapleru s tím rozdílem, že se zde provádí resekce plné stěny, a distální přední i zadní stěny rekta ve několika oddělených pracovních krocích. Cílem této techniky je rekonstrukce anatomických poměrů kruhovitou resekcí prolabující stěny rekta a korekcí rektokély. První výsledky této léčby jsou s velkým počtem pacientů, u nichž došlo ke zlepšení nebo vymizení obtíží, slibné. Zatím se však ukazuje, že problém nepředstavuje technika operace, ale stanovení indikace. Konečné posouzení indikace a účinnosti ještě v současnosti není možné. Lze zde očekávat další zkušenosti z randomizovaných studií. Se vzrůstající aplikací přístrojové diagnostiky se objevuje více intraabdominálních příčin poruchy vyprazdňování. Při stlačení distálního rekta v důsledku enterokély nebo sigmoidokély se indikuje elevace pánevního dna v peritoneální oblasti se současnou rektopexí a případně resekcí sigmatu. Úspěch léčby zde velmi podstatně závisí na kvalitě předoperační diagnostiky. Jsou publikovány míry úspěšnosti mezi 76 a 100% (Schiedeck, Bruch). Často se souběžně vyskytuje pokles močového měchýře nebo prolaps vagíny, takže jsou zároveň nutné sakrální kolpovaginopexe nebo kolposuspenze.U intrarektální intususcepce příp. vnitřního prolapsu menšího rozsahu je nejprve smysluplná konzervativní léčba. Ta zahrnuje stravu bohatou na balastní látky, pomoc při vyprazdňování v podobě čípků nebo klystýrů, nebo také léčbu pomocí biofeedbacku. Protože se tyto změny až ve 40% vyskytují rovněž u osob bez příznaků, musí být diagnostika a indikace léčby stanovovány obzvláště pečlivě. Pouze při patřičně vysoké míře obtíží a selhání konzervativní léčby se indikuje transanální resekce. Tento zásah se díky jeho nízké zátěži upřednostní hlavně u starších pacientů. Míry úspěšnosti se pohybují okolo 75% (55% - 100%). Pokročilé změny (např. Ulcus recti simplex) nebo také zákroky u mladších pacientů se řeší alternativně transabdominálně, pokud možno laparoskopickou rektopexí. Při recidivujících obtížích navzdory výše popsaným opatřením lze v ojedinělých případech diskutovat o zavedení stomie nebo o proktektomii. U anismu a spasticity sestává léčba z obecného konzervativního ošetřování a infiltrace řitního svěrače prostřednictvím botulotoxinu. Jednorázová injekce dosahuje účinného působení po dobu 3 měsíců. Je možné několikanásobné opakované ošetření.U dorsální dysplazie svěrače – která je vzácností – sestává léčba z opětovného upevnění řitního svěrače na kostrční kost. V mnoha případech se však setkáváme s pacienty, u nichž jsou přítomny vícenásobné patologické změny . Cílem léčby je poté zaměřit se na nejvýraznější postižení a nebo na postižení, jehož léčba je nejsnazší. Nabízí-li se zahájení léčby dle výše uvedených doporučení, měla by se aplikovat kombinovaná léčba. Jejím výrazem je vzrůstající interdisciplinární spolupráce a součinnost v centrech pro onemocnění pánevního dna.